Coma é a ausência de resposta em que o paciente não pode ser despertado e em que seus olhos permanecem fechados e não respondem a estímulos. Resulta da disfunção de ambos os hemisférios cerebrais ou do sistema de ativação reticular (também conhecido como sistema de ativação reticular ascendente). As causas podem ser estruturais ou não estruturais, como distúrbios tóxicos ou metabólicos. A lesão pode ser focal ou difusa.
Como é o diagnóstico e o tratamento do coma?
O diagnóstico do coma é clínico e a identificação da causa requer exames laboratoriais e imagens do sistema nervoso central. O tratamento é a estabilização imediata e o controle específico da causa. Para o quadro de coma prolongado, o tratamento complementar exige exercícios passivos de mobilidade articular, nutrição enteral e prevenção das úlceras de pressão.
Níveis de consciência do paciente
A escala de coma mais amplamente utilizada é a Escala de Coma de Glasgow (ECG), que foi desenvolvida para avaliar o nível de consciência de pacientes com lesão cerebral aguda em resposta a estímulos definidos.
O que é a Escala de Coma de Glasgow?
A Escala de Coma de Glasgow foi descrita em 1974 por Graham Teasdale e Bryan Jennett. Os resultados orientam a tomada de decisão inicial e monitoram as tendências da capacidade de resposta; importantes para sinalizar a necessidade de novas ações.
Na prática, como funciona a Escala de Coma de Glasgow?
A ECG define o nível de consciência mediante a observação do comportamento, baseando-se em um valor numérico. Atualmente, é o sistema de pontuação mais utilizado internacionalmente para avaliação de pacientes em coma, que encontram-se recebendo cuidados intensivos.
Saiba como fazer uma avaliação estruturada:
1º) Checar/Verificar: identifique quaisquer fatores que possam interferir em sua avaliação, sejam eles na comunicação, na habilidade de responder e em outras alterações do paciente.
2º) Observar: analise comportamentos espontâneos em qualquer um dos três componentes, como abertura dos olhos, conteúdo da fala e movimentos à direita e à esquerda.
3º) Estimular: os estímulos verbais e físicos serão necessários em pacientes sem comportamentos espontâneos. Som: pedidos solicitados por fala ou gritos. Físico: pressão na ponta dos dedos, trapézio ou entalhe supraorbital.
4º) Avaliar: realize a classificação de acordo com as respostas mais observadas.
Como é realizada a pontuação da Escala de Coma de Glasgow?
A escala é baseada em alguns critérios importantes e leva em consideração a observação, classificação e escore em relação aos seguintes estímulos:
Resposta ocular:
- Espontânea = 4;
- Ao som ou chamado = 3;
- Em resposta à dor ou pressão = 2;
- Nenhuma = 1.
Resposta verbal:
- Orientada (respostas coerentes e adequadas) = 5;
- Confusa (respostas incoerentes ou desorientadas) = 4;
- Com palavras inapropriadas (ou seja, com respostas não relacionadas à pergunta) = 3;
- Com sons incompreensíveis (como gemidos ou murmúrios) = 2;
- Nenhuma = 1.
Resposta motora:
- Obedece comandos (com movimentos voluntários) = 6;
- Localiza a dor (faz movimentos para remover estímulo doloroso) = 5;
- Não tem reação específica em resposta à dor = 4;
- Flexão anormal em resposta à dor (postura decorticada) = 3;
- Extensão anormal (postura descerebrada) = 2;
- Nenhuma = 1
Como é feita a soma da Escala de Coma de Glasgow?
A soma dos escores em cada uma das três categorias resulta na pontuação total da escala, que varia de 3 a 15.
Entenda a pontuação total da Escala de Coma de Glasgow:
De 13 a 15: representa que o paciente tem uma lesão cerebral leve;
De 9 a 12: que tem uma lesão cerebral moderada;
De 3 a 8: que está com uma lesão cerebral grave (ou seja, indica coma).
Quais são as outras escalas que podem contribuir na avaliação do paciente?
É válido saber que, além da Escala de Coma de Glasgow (ECG), existem outras escalas utilizadas para avaliar o nível de consciência e o estado neurológico dos pacientes em diferentes contextos, tais como:
- Escala de Coma de Rancho Los Amigos: utilizada principalmente para avaliar a recuperação de pacientes que sofreram lesões cerebrais traumáticas. Classifica os níveis de consciência e comportamento em 10 níveis (anteriormente 8 níveis), desde o “Não responsivo” até o “Propósito, Apropriado e Modificado independente”.
- Escala de Coma de Jouvet: focada na avaliação de crianças, especialmente em estados de coma induzido por doenças neurológicas. Classifica em três níveis de coma:
– Grau I: perda da consciência, mas respostas de defesa ao estímulo doloroso;
– Grau II: respostas ao estímulo doloroso com movimentos de fuga;
– Grau III: ausência de resposta ao estímulo doloroso.
- Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness): desenvolvida para superar algumas limitações da ECG. Avalia quatro componentes: resposta ocular, resposta motora, reflexos do tronco encefálico e respiração. Cada componente é pontuado de 0 a 4, com uma pontuação máxima de 16.
- Índice de Coma de Glasgow-Liège (GLi): combina a ECG com a avaliação dos reflexos do tronco cerebral. Usada para fornecer uma visão mais detalhada da função cerebral, especialmente em pacientes com lesão cerebral grave.
- Escala de Avaliação Neurológica Pediátrica (Pediatric Glasgow Coma Scale – PGCS): variante da ECG, adaptada para crianças. As respostas verbais e motoras são ajustadas para faixas etárias diferentes, sendo mais adequada para avaliar crianças pequenas.
- Escala de Coma de Adelaide: focada em crianças com menos de 2 anos. Avalia resposta ocular, verbal e motora, ajustando-se para idades mais jovens.
- Escala de Coma de Innsbruck: avalia não só os aspectos motores e verbais, mas também a capacidade de comunicação e os reflexos automáticos do paciente. Pode ser útil em contextos onde a ECG não fornece informações suficientes.
- Escala de Escore de Coma (CSS – Coma Score Scale): avalia não apenas a resposta ocular, verbal e motora, mas também a capacidade respiratória e o tônus muscular. Fornece uma visão abrangente do estado neurológico do paciente. Essas escalas são utilizadas em diferentes contextos clínicos, dependendo do tipo de paciente (adulto ou pediátrico), da condição clínica específica e dos detalhes que os profissionais de saúde precisam monitorar.
Conclusão
Apesar de não ser a única, a Escala de Coma de Glasgow é fundamental na prática clínica para monitorar a evolução do estado de consciência de pacientes e orientar o manejo clínico, sendo muito utilizada. De forma resumida, a ECG resulta de testes que investigam a resposta ocular, verbal e motora do indivíduo. Em relação aos resultados, pode comprovar se o paciente tem uma lesão cerebral leve, moderada ou grave. Para quem vai atuar na área médica, é importante conhecer este tema, pois pode ser essencial para compreender qual é o real estado de saúde da pessoa atendida e se ela está ou não em coma.
